14 septiembre, 2017

Neuroimágenes y psiquiatría: una visión crítica *




Comenzaremos citando el siguiente párrafo de un artículo científico de 1985:
  
“Cinco nuevas técnicas de imagen -tomografía computarizada, mapeo de actividad eléctrica cerebral, técnicas de flujo sanguíneo cerebral, tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética nuclear- son prometedoras para profundizar el conocimiento de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes psiquiátricos” (1).

Tres décadas después podemos leer las siguientes publicaciones del 2016:

“Los recientes avances en la adquisición y análisis de datos de las neuroimágenes sostienen la promesa de mejorar la capacidad de hacer diagnósticos y predicciones pronósticas y planificar el tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos” (2).

“La neuroimagen estructural en la investigación de la psicosis no ha llevado todavía a las aplicaciones clínicas que se previeron” (3). 

Estas citas representan dos opiniones actuales sobre el rol de las neuroimágenes en la psiquiatría: una que sigue prometiendo grandes logros y la otra que admite no haber cumplido las promesas que se hicieron antes. La presente exposición brindará un punto de vista crítico sobre el uso de las neuroimágenes en la psiquiatría, reconociendo sus valiosos aportes a la investigación neurocientífica, pero también sus limitaciones, para no caer en discursos grandilocuentes ni pretensiones carentes de sustento, como sucede con cierta frecuencia.

Hay quienes promueven el uso de las neuroimágenes para el diagnóstico y tratamiento, no solo de diversos trastornos mentales, sino también de situaciones tales como conflictos conyugales, como proclama la web de Amen Clinics:


Otros han llegado a proponer el uso de las imágenes cerebrales para detectar corruptos en potencia, en aras de una utópica "neurodemocracia":


Cabe preguntarse: ¿es así realmente? ¿podemos detectar conflictos de pareja o futura corrupción con las técnicas de imagenología? ¿son el bien y el mal ubicables en un sitio cerebral? Es más, ¿las neuroimágenes nos permiten ver el cerebro funcionando directamente, tal como parecieran creer muchos?

Debemos mencionar previamente que hay dos tipos de neuroimágenes: las estructurales, que muestran básicamente la arquitectura del sistema nervioso, y las funcionales, que intentan detectar cambios asociados a la función neuronal.


Asimismo, debemos recordar que las neuroimágenes han venido ofreciendo las siguientes contribuciones en el campo de la psiquiatría:

  • Detectar trastornos neurológicos que se manifiesten con síntomas mentales (diagnóstico de descarte).
  • Descubrir la fisiopatología de los trastornos psiquiátricos.
  • Detectar directamente trastornos psiquiátricos. 
  • Diferenciar trastornos psiquiátricos entre sí
  • Detectar población vulnerable para desarrollar trastornos mentales.
  • Detectar simulaciones.
  • Predecir el curso de los trastornos psiquiátricos.
  • Evaluar la eficacia de los tratamientos psiquiátricos

De todos estos ofrecimientos, hasta la actualidad solo se ha cumplido de manera indiscutible con el primero, como puede verse en las siguientes imágenes estructurales de un tumor cerebral y de un caso de esclerosis múltiple, respectivamente:


Existen de todos modos imágenes supuestamente representativas de diferentes trastornos mentales, las mismas que suelen aparecer en publicaciones científicas y, por supuesto, también en la web de Amen Clinics:


No obstante, la especificidad de estas imágenes ha sido cuestionada. Por ejemplo, en el caso de la esquizofrenia, es verdad que la mayoría de artículos han reportado un patrón de hipofrontalidad (4,5), pero hay otros que no han encontrado diferencias entre entre la actividad cerebral anterior y la posterior (6,7), y existen algunos que han descrito inclusive hiperfrontalidad (8,9). Por otro lado, algunos estudios no han hallado diferencias imagenológicas entre la depresión primaria y la depresión asociada a patologías neurológicas como la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington y el accidente cerebrovascular (10-12).


Por su parte, la activación de la amígdala cerebral ha sido asociada generalmente con diferentes trastornos de ansiedad (13,14), pero también hay reportes que la relacionan con depresión mayor (15), trastorno bipolar (16), esquizofrenia (17) y trastornos de la personalidad (18,19).

Existen también descripciones de imágenes asociadas a estados emocionales no patológicos, tales como la tristeza, la alegría, la ira, etc. e inclusive a situaciones como la meditación, todo lo cual plantea interrogantes como: ¿son los patrones imagenológicos específicos de trastornos mentales o solo el reflejo de estados emocionales transitorios? ¿podemos utilizar las neuroimágenes para dar "neurorealismo" -siguiendo el término propuesto por Racine- (20) a los diagnósticos psiquiátricos, o la condición de patología no puede determinarse solo por la base biológica sino adicionalmente por factores de otra índole?


Volveremos ahora a la pregunta planteada previamente: ¿las neuroimágenes nos permiten ver directamente el cerebro funcionando? La respuesta es no. En realidad, las neuroimágenes funcionales miden la actividad hemodinámica o metabólica asociada a la actividad neuronal. Más específicamente, lo que se conoce como la señal BOLD (blood oxygenation level-dependent), que es una forma de cuantificar la cantidad de hemoglobina desoxigenada, y parámetros metabólicos como el CRMG (cerebral metabolic rate for glucose), que es una medida del consumo de glucosa a nivel cerebral. Dichas medidas son procesadas por programas informáticos, que analizan los datos en base a unidades denominadas vóxeles (el equivalente tridimensional de los píxeles) y generan las imágenes coloreadas que hemos visto.

Para que dicho proceso sea válido, deben asumirse los siguientes supuestos:
  • El programa informático funciona con un mínimo de errores.
  • Toda actividad hemodinámica o metabólica detecta una actividad neuronal.
  • Toda actividad neuronal genera una actividad hemodinámica o metabólica.
  • Activación indica estimulación y no activación indica inhibición. 
  • La actividad neuronal indica la localización de la conducta o sensación que se pretende evaluar.
  • Toda conducta o sensación es localizable.
Veremos si estos supuestos se cumplen realmente.

En primer lugar, algunos autores han cuestionado los métodos estadísticos utilizados para analizar las investigaciones imagenológicas. Abajo, por ejemplo, podemos ver un estudio del 2009 (21) que evaluó la respuesta a un test cognitivo, detectando la activación de determinadas áreas cerebrales. Lo anecdótico del caso es que el sujeto de investigación fue un salmón, y por añadidura, muerto. De este modo poco convencional los autores demostraron el riesgo de hallar falsos positivos con determinados métodos estadísticos.


Otra publicación del 2009 (22) observó que algunos de los estudios de neuroimágenes mostraban índices de correlación excesivamente elevados, lo cual fue atribuido por los autores a un error estadístico conocido como análisis no independiente, que consiste en hacer primero un análisis selectivo de las zonas activadas y luego un análisis de los resultados del mismo conjunto de datos, pero solo en las áreas seleccionadas, lo que constituye una forma de análisis circular. Esto ha sido después refutado, y las refutaciones a su vez contrarrefutadas, por lo que el debate ha continuado.



En segundo lugar, se sabe que existen algunos factores que influyen en la respuesta BOLD. Uno de ellos es el nivel de CO2. Por ejemplo, otra investigación del 2009 (23) midió la señal BOLD, es decir el consumo neuronal de O2, en personas que contenían la respiración durante 15, 30 y 45 segundos. Se vio entonces que en todas había primero un descenso de la señal BOLD pero luego un incremento, que era mayor cuanto más tiempo se contenía la respiración, como se ve en el gráfico. Se sabe también que otros factores influyen en la señal BOLD, como son el tabaco, el alcohol, los estimulantes, la edad y las enfermedades cerebro vasculares. De tal modo que, si bien la señal BOLD generalmente se correlaciona con la actividad neuronal, no es una medida directa, y puede verse afectada por diversos factores.


En tercer lugar, dentro de los microcircuitos neuronales se dan mecanismos de excitación e inhibición, que pueden tener un balance neto excitatorio o inhibitorio dependiendo de cuál predomine. Y esto no necesariamente se correlaciona con la activación o desactivación en términos de señal BOLD. Por ejemplo, en la imagen de abajo (24) podemos ver, primero una activación tanto de las neuronas excitatorias como inhibitorias, incrementando el consumo de O2 y por lo tanto, dando una señal BOLD positiva, aunque el balance neto sea neutro; en el segundo caso no hay una activación, por lo que no hay una señal BOLD, y el balance también es neutro; en el tercero sí hay una correspondencia entre activación y excitación, pues el balance se inclina hacia la excitación, y en el cuerto tenemos un balance neto hacia la inhibición, que podría llevar hacia un consumo menor de O2, pero esto es variable. Por lo tanto, una activación en la imagen funcional no necesariamente revelaría un efecto neto excitatorio.


Revisaremos finalmente el concepto de localización, que como hemos visto, es una de los supuestos básicos de las neuroimágenes. Cuando hablamos de manifestaciones físicas, puede haber una correlación clara entre lesión y síntoma o signo. Por ejemplo, una tuberculosis pulmonar suele producir tos, y esto no depende de variables culturales ni psicológicas, por lo que la tos tuberculosa se presenta igual en el Perú, en Botswana o en Lituania. Del mismo modo, si nos referimos al sistema nervioso, un tumor cerebral suele generar convulsiones, dependiendo de la localización, también sin importar la cultura, el idioma o la religión de la víctima. Pero la situación no es exactamente igual cuando nos referimos a los síntomas mentales. Si bien no puede negarse que toda conducta o sensación tienen su origen en el cerebro, la manifestación de ese origen cerebral, o elemento biológico -según el modelo de abajo, planteado por Marková y Berrios (25)-, no se expresa de manera directa, sino que pasa por un elemento semántico, y este elemento semántico tiene que ver con la forma como el individuo refiere la sensación interna. Esto depende de las experiencias previas, de la cultura y del repertorio lingüístico de la persona, y también del marco conceptual de quien escucha a esa persona y lo traduce al lenguaje especializado. De tal modo que un mismo elemento biológico, que puede ser una lesión, un desequilibrio de neurotransmisores, etc, puede dar lugar a dos síntomas mentales en diferentes personas, o a la inversa, dos elementos biológicos pueden dar la misma manifestación en personas distintas, dependiendo del elemento semántico. Esto lleva a que la tarea de localización cerebral de los síntomas mentales sea algo complejo y no tan directo e inequívoco como a veces lo presentan los estudios de neuroimágenes. 



En suma, no se ha planteado el descarte de la investigación neuroimagenológica, pero sí hemos visto que hay cuestionamientos que tienen que ver con los análisis estadísticos, con las técnicas empleadas y con los conceptos mismos de localización cerebral, que deberían llevar a una visión más realista y prudente de los alcances de esta tecnología, y a evitar falsas promesas y usos inadecuados en la práctica cotidiana de la psiquiatría. 


Referencias

  1. Brown RP, Kneeland B. Visual imaging in psychiatry. Hosp Community Psychiatry. 1985; 36 (5): 489-96.
  2. O'Halloran R, Kopell BH, Sprooten E, Goodman WK, Frangou S. Multimodal Neuroimaging-Informed Clinical Applications in Neuropsychiatric Disorders. Front Psychiatry. 2016; 7: 63. 
  3. Fusar-Poli P, Meyer-Lindenberg A. Forty years of structural imaging in psychosis: promises and truth. Acta Psychiatr Scand. 2016; 134 (3): 207-224. 
  4. Buchsbaum MS, Ingvar DH, Kessler R, Waters RN, Cappeletti J, Van Kammen DP, King AC, Johnson JL, Manning RG, Flyn RW, Mann LS, Bunney Jr. WE, Sokoloffe L. Cerebral glucography with positron emission tomography: Use in normal subjects and in patients with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1982: 39: 251-259. 
  5. Vita A, Bressi S, Perani D, Invernizzi G, Giobbio GM, Dieci M, Garbarini M, Del Sole A, Fazio F. High-resolution SPECT study of regional cerebral blood flow in drug-free and drug-naive schizophrenic patients. Am. J. Psychiatry. 1995; 152 (6): 876–882.
  6. Sheppard G, Manchanda R, Gruzelier J, Hirsch SR, Wise R, Frackowiak R, Jones T. 15O-Positron emission tomography scanning in predominantly never treated acute schizophrenics. Lancet. 1983; 2: 1448–1452.
  7. Early TS, Reiman EM, Raichle ME, Spitznagel L. Left globus pallidus abnormality in never-medicated patients with schizophrenia. Proc Natl Acad Sci USA. 1987; 84 (2): 561–563.
  8. Cleghorn JM, Garnett ES, Nahmias C, Firnau G, Brown GM, Kaplan R, Szechtman H, Szechtman B. Increased frontal and reduced parietal glucose metabolism in acute untreated schizophrenia. Psychiatry Res. 1989; 28 (2): 119-133.
  9. Ebmeier KP, Lawrie SM, Blackwood DH, Johnstone EC, Goodwin GM. Hypofrontality revisited: a high resolution single photon emission computed tomography study in schizophrenia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995; 58 (4):  452–456.
  10. Mayberg HS, Starkstein SE, Sadzot B, Preziosi T, Andrezejewski PL, Dannals RF, Wagner HN Jr, Robinson RG. Selective hypometabolism in the inferior frontal lobe in depressed patients with Parkinson's disease. Ann Neurol. 1990; 28 (1): 57-64.
  11. Mayberg HS, Starkstein SE, Peyser CE, Brandt J, Dannals RF, Folstein SE. Paralimbic frontal lobe hypometabolism in depression associated with Huntington's disease. Neurology. 1992; 42 (9): 1791-1797.
  12. Mayberg HS. Functional imaging studies in secondary depression. Psychiatr Ann. 1994; 24 (12): 643-647.
  13. Etkin A, Wager TD. Functional neuroimaging of anxiety: a meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder, and specific phobia. Am J Psychiatry. 2007; 164 (10):1476-88.
  14. Shin LM, Liberzon I. The neurocircuitry of fear, stress, and anxiety disorders. Neuropsychopharmacology. 2010; 35 (1):169-191. 
  15. Gotlib IH, Hamilton JP. Neuroimaging and depression: Current status and unresolved issues. Current Directions in Psychological Science. 2008; 17:159–163.
  16. Keener MT, Phillips ML. Neuroimaging in bipolar disorder: A critical review of current findings. Current Psychiatry Report. 2007; 9: 512–520.
  17. Berman K, Meyer-Lindenberg A. Functional brain imaging studies in schizophrenia. In: Charney D, Nestler E (ed). Neurobiology of Mental Illness. New York: Oxford University Press, 2004.
  18. Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HP, Fulbright RK, Lacadie C, Skudlarski P, Gore JC, Olson IR, McGlashan TH, Wexler BE. Amygdala hyperreactivity in borderline personality disorder: implications for emotional dysregulation. Biol Psychiatry. 2003; 54 (11): 1284-1293.
  19. Wahlund K, Kristiansson M. Aggression, psychopathy and brain imaging: Review and future recommendations. International Journal of Law and Psychiatry. 2009; 32: 266–271.
  20. Racine E, Bar-Ilan O, Illes J. fMRI in the public eye. Nat Rev Neurosci. 2005; 6 (2): 159-164.
  21. Bennett CM, Baird AA, Miller MB, Wolford GL. Neural correlates of interspecies perspective taking in the post-mortem Atlantic Salmon: An argument for multiple comparisons correction. University of California.
  22. Vul E, Harris C, Winkielman P, Pashler H. Puzzlingly high correlations in fMRI studies of emotion, personality, and social cognition. Perspect Psychol Sci. 2009; 4 (3): 274-90.
  23. Haller S, Bartsch AJ. Pitfalls in fMRI. Eur Radiol. 2009; 19: 2689-2706.
  24. Logothetis NK. What we can do and what we cannot do with fMRI. Nature. 2008; 453: 869-878.
  25. Marková I, Berrios GE. Neuroimaging in psychiatry: Epistemological considerations. In: Zachar E, et al (ed). Alternative Perspectives on Psychiatric Validation DSM, ICD, RDoC and Beyond. Oxford University Press 2015: 112-127.

Publicaciones relacionadas


* Tema presentado en el XXIV Congreso Peruano de Psiquiatría, el 2 de septiembre del 2017.

26 enero, 2017

Aspectos históricos de la violencia *




En este video puede escucharse una transmisión de Radio-Télevision Libre des Milles Collines (RTML) de Ruanda, en la cual, en medio de una música festiva, se insta al exterminio de la etnia tutsi por parte de la etnia hutu. Como consecuencia, entre abril y julio de 1994 fueron asesinadas aproximadamente 800 mil personas en dicho país, uno de los peores genocidios del siglo XX. Este hecho sirve como introducción para plantearse las dos preguntas siguientes, que serán el eje de esta presentación:
  1. ¿El ser humano es "esencialmente" pacífico o violento?
  2. ¿La violencia humana ha ido aumentando o disminuyendo a lo largo de la historia?
El tema de la naturaleza intrínseca del ser humano no es novedoso, y dos eminentes pensadores plantearon la disyuntiva previamente:


Thomas Hobbes, en el siglo XVII, defendió la idea de la naturaleza violenta y egoísta del hombre, que debía ser subyugada por un poder absoluto, resumiendo este planteamiento en la famosa frase homo homini lupus, de origen romano. Por su parte, en el siglo XVIII, Jean Jacques Rousseau expuso la hipótesis del bon sauvage, según la cual el hombre en su estado primigenio es bondadoso, y es más bien la civilización la culpable de corromperlo. ¿Cuál es la verdad?

En cuanto al supuesto incremento de la violencia a lo largo del tiempo, la incesante difusión de noticias alarmantes en la prensa escrita y televisiva genera la impresión de un mundo inmerso en una vorágine de violencia brutal e incontrolable. Sin embargo, si retrocedemos en el tiempo, descubriremos que las noticias sensacionalistas no son patrimonio de nuestros tiempos, y que en el siglo XIX también un sector de la prensa se regocijaba con la miseria humana.




Prensa del siglo XXI (en español y en inglés)


La historia misma de la humanidad está repleta de acontecimientos violentos, llámense guerras, revoluciones, conquistas o genocidios, sean inspirados por la "verdad revelada" de las religiones, por reivindicaciones territoriales alentadas por nacionalismos exacerbados, o por la necesidad de ampliar los mercados. Por supuesto que "la razón", "la verdad" o "la justicia" siempre inspiran a los bandos contendientes, y difícilmente uno de ellos se atribuye el rol del "malo".

Hay quienes predican el retorno a la religiosidad como un bálsamo para reencontrarnos con la paz perdida en estos tiempos violentos, caracterizados por una "falta de valores". Pero si revisamos los mismos textos sagrados, encontraremos pasajes que no estimulan precisamente a la mansedumbre. Por ejemplo: “Pero en las ciudades de estos pueblos que el Eterno tu Dios te da por heredad, no dejarás con vida a ninguna persona. Los destruirás completamente, como el Eterno tu Dios te ha mandado” (Deuteronomio 20: 16-17). O también: “Infundiré el terror en los corazones de quienes no crean. ¡Cortadles el cuello, pegadles en todos los dedos!” (Corán 8: 12). Y nuevamente la historia nos revela que muchas guerras tuvieron a la religión como leitmotiv.



La dominación de los pueblos originarios de América por los europeos fue llevada a cabo bajo el argumento de la difusión de la palabra de Dios, y no fue precisamente pacífica. Dibujo de Guamán Poma de Ayala.



Lo cual tampoco debe llevarnos a pensar en un paraíso pre-hispánico, como lo demuestra este grabado de la cultura Sechín.

Podría decirse de todos modos que la violencia siempre existió, pero ahora es peor que nunca. ¿Es así realmente? Algunos datos parecerían indicar lo contrario:


En esta tabla se muestran los peores conflictos bélicos desde el año 500 a.C. hasta el año 2000 d.C., según la cantidad de muertos. Exceptuando por las dos guerras mundiales, la letalidad de los conflictos pareciera haber ido en declive a lo largo de los siglos.



Aquí se exponen las cifras de muertos en guerras desde 1940 hasta el año 2000, y nuevamente se aprecia un descenso.

Si analizamos las tasas de homicidios individuales, también la tendencia parece ser hacia la disminución, como muestra esta tabla de los últimos 800 años.




Estos mapas de Europa comparan las tasas de homicidios en 1880 y en el 2000, notándose una disminución de aquellos países con tasas mayores de 5 por 100 mil personas.


Aquí podemos ver datos de México, que también revelan una notable reducción en las cifras de homicidios, desde 1931 hasta el 2015.

En el Reino Unido, si bien hubo un notable incremento del crimen en la década de 1990, desde entonces la disminución es innegable.


También la violencia de estado pareciera haber disminuido, como lo muestran estos datos de países donde se ha abolido la tortura judicial (por lo menos oficialmente), desde 1650 hasta 1850. Obviamente la tortura existe aún y a escala nada despreciable, pero comparativamente estaría en declive.

Inclusive los abusos contra los niños se habrían reducido durante los últimos 25 años, según esta tabla. Nadie se atrevería a decir que ya no existen abusos, solo que aparentemente suceden menos que antaño.


Steven Pinker: Sobre el mito de la violencia

Se han planteado las siguientes explicaciones para esta supuesta disminución de la violencia humana a lo largo de la historia:
  1. Desvalorización de la violencia. Probablemente las conductas violentas no tengan en la actualidad la misma valoración que siglos atrás, cuando las justas, duelos, esclavitud, castigos físicos y ejecuciones públicas eran no solo tolerados, sino hasta fomentados.
  2. Monopolio estatal de la violencia. La constitución de los estados durante la edad moderna habría llevado a que la población tienda a delegar el ejercicio de la justicia a las autoridades, y evite en lo posible aplicarla directamente. Por supuesto que el estado puede también ejercer una violencia brutal y despropocionada, pero las cifras parecen demostrar que, de todos modos, la violencia disminuye con este sistema.
  3. Globalización. La interconexión mundial propicia que las distintas culturas se conozcan entre sí y puedan desarrollar una visión más tolerante hacia quienes, otrora, podrían haber sido blanco de recelos, disminuyendo el efecto de los discursos xenofóbicos y fundamentalistas.
  4. Redefinición de la violencia. Muchos actos que antes se tomaban como normales o mínimamente censurables, ahora son descalificados y denunciados como comportamientos intolerables para una sociedad civilizada, dando la impresión de un incremento en la frecuencia de los mismos. Esto es particularmente notorio en la violencia contra las mujeres y contra los niños (la obra "Tras la tragedia, el sainete", de Ricardo Palma, expone claramente cómo era la visión del castigo físico en las escuelas del siglo XIX).
  5. Ampliación de la empatía. Con el transcurso del tiempo se estaría dando una ampliación del círculo de aquellos que se consideran dignos de nuestra empatía y solidaridad, y por lo tanto, no merecedores de actitudes violentas. Este círculo se limita inicialmente a la propia familia, luego al clan o tribu, a toda la nación o a los miembros de la misma "raza", luego a toda la humanidad, y finalmente podría llegar a incluir a otras especies. Estas ideas fueron planteadas por Peter Singer en su obra "El círculo en expansión". 

El círculo en expansión (basado en Singer P. The expanding circle).

Sin embargo, los datos presentados han sido objeto de controversia. Quienes los objetan, argumentan lo siguiente:
  1. Existen otras formas de violencia, que no son tomadas en cuenta al hacer tales estadísticas. Por ejemplo, la violencia económica.
  2. Hay consecuencias indirectas de la violencia que tampoco son medidas con datos tales como el número de muertos. Entre ellas están las pérdidas económicas, los desplazamientos, el sufrimiento que generan los conflictos bélicos, etc.
  3. Los datos estadísticos actuales no son necesariamente comparables con los de hace siglos.
  4. Los datos estadísticos reflejan casi exclusivamente la realidad de Europa y Norteamérica, no siendo necesariamente extrapolables a otros continentes.


Palestina en el siglo XXI. El impacto económico y psicológico de la violencia bélica no siempre se toma en cuenta en las estadísticas.

De todos modos, hay factores conocidos que incrementan la posibilidad de que sucedan hechos violentos:
  1. Tolerancia hacia la violencia. El considerar un acto violento como normal, o por lo menos tolerable, propicia que se perpetúe. Por eso se considera la impunidad como un factor fuertemente alentador de comportamientos agresivos. Como se mencionó antes, esto ha sido claro en la violencia contra las mujeres y los niños. 
  2. Fomento de la violencia. Aquí cobran importancia los denominados discursos de odio, es decir, aquellos que fomentan la discriminación o crueldad contra otros. Ejemplos paradigmáticos son la ideología nacionalsocialista en Alemania, la difusión radial que propició el genocidio de Ruanda (mencionado al inicio) y los discursos homofóbicos que hasta hoy forman parte de las declaraciones oficiales de algunos países. En el Perú se vivió una época de extrema violencia entre los años 1980 y 2000, que enfrentó a los grupos subversivos Partido Comunista del Perú - Sendero Luminoso y Movimiento Revolucionario Túpac Amaru, contra las Fuerzas Armadas, siendo todos responsables de graves violaciones contra los derechos humanos, como dejó constancia el Informe Final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación. Se citan como ejemplos de discursos que fomentan la violencia los siguientes: “El pueblo se encabrita, se arma y alzándose en rebelión pone dogales al cuello del imperialismo y los reaccionarios, los coge de la garganta, los atenaza; y, necesariamente los estrangula, necesariamente” (Abimael Guzmán Reynoso, líder del PCP-SL). “Destrucción de la Organización Político-Administrativa Local. Es una operación policial dirigida, para eliminar a los miembros de la Organización Político-Administrativa. (…) En esta operación se tendrá en cuenta que el Jefe y los miembros más destacados de la Organización Político-Administrativa local se hallan demasiado comprometidos en la subversión para que pueda esperarse de ellos un cambio” (Manual de Ejército Guerra no Convencional Contrasubversión ME 41-7).
  3. Polarización. Una sociedad dividida entre dos bandos que se atribuyen mutuamente la iniquidad absoluta, es terreno propicio para la violencia; cada grupo ve en el otro la maldad personificada y ningún atributo positivo, por lo cual su aniquilamiento se considera plenamente justificado, no habiendo lugar para posiciones intermedias ("estás de mi lado o en mi contra"). Durante el periodo de conflicto interno vivido en el Perú (1980-2000), muchas poblaciones se vieron atrapadas entre el fuego del terrorismo subversivo y la represión indiscriminada de las fuerzas armadas.
  4. Sensación de inequidad, injusticia o victimizacion. Los discursos de odio muchas veces surgen cuando un grupo se autopercibe como víctima de injusticias y postergaciones ancestrales, generándose un resentimiento progresivo que en algún momento puede estallar con toda la ferocidad contenida.
  5. Percepción del otro como diferente. Cuanto más distinto se perciba al otro, más probable es que se ejerza la violencia. Por eso el interactuar con personas de culturas diferentes puede facilitar el establecimiento de lazos de empatía, que disminuyen la posibilidad de actos agresivos.
  6. Miedo. Ante una situación percibida como amenazante, los individuos puede optar por la huida o la defensa. De esta forma, muchos actos de extrema violencia han obedecido al miedo a ser a su vez, víctimas de los otros. Los discursos de odio muchas veces inventan enemigos o exageran su peligrosidad para propiciar la violencia.
  7. Obediencia a la autoridad. La tendencia natural a seguir a un líder puede llevar a que personas habitualmente pacíficas se comporten de manera inusitadamente sanguinaria. Este fue el argumento principal de los acusados por crímenes contra la humanidad durante los Juicios de Nürenberg (befehl ist befehl: "órdenes son órdenes"), y también por los militares argentinos culpables de violaciones contra los derechos humanos durante la dictadura del periodo 1976-1983, que se ampararon en la Ley de Obediencia Debida, posteriormente derogada. 



Foto de Martín Chambi. Probablemente ahora se describa al policía como un abusivo, pero quizás hace un siglo era percibido como un agente del estado propinando un justo castigo al ladronzuelo. Cabe recordar que en los colegios de antaño, el castigo físico era lo habitual.




Propaganda de Coñac Soberano, hoy considerada como inaceptablemente machista.



Imagen que se encuentra en el Museo de la Memoria de Ayacucho, Perú. Representa la situación de la población andina durante el conflicto armado del periodo 1980-2000, entre el fuego del terrorismo subversivo ("rojo") y la represión indiscriminada de las Fuerzas Armadas ("verde").




Datos del Informe Final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación del Perú, los cuales demuestran que la mayor parte de las víctimas de la violencia del conflicto armado 1980-2000 fueron campesinos quechuahablantes, percibidos como extraños, como no-miembros de la ciudadanía.





La mayor parte de países sudamericanos lamenta la supuesta pérdida de grandes extensiones territoriales, algunos con mayor sustento histórico que otros, lo cual ha generado múltiples conflictos bélicos a lo largo de los últimos 2 siglos. Fuente: https://www.taringa.net/post/info/18776601/Los-9-paises-sudamericanos-que-mas-territorio-han-perdido.html



En el caso particular del diario peruano "La Razón", se incita constantemente una irresponsable campaña de odio contra Chile, basada en atizar el miedo y el rencor por una guerra perdida hace más de un siglo.



"El nacimiento de una nación" (1915) es una película de contenido profundamente racista que fomentó el rechazo hacia la población afroamericana, presentada como embrutecida y amenazante contra los "verdaderos americanos", favoreciendo además el renacimiento del Ku Klux Klan. Un ejemplo de cómo se puede facilitar la violencia al generar temor y percibir al otro como esencialmente diferente.



Afiches propagandísticos, el primero de la Alemania Nacionalsocialista y el segundo de los Estados Unidos durante la II Guerra Mundial. Ambos desfiguran a un grupo étnico-racial (judíos y japoneses, respectivamente) hasta la monstruosidad, fomentando el miedo, el desprecio, la falta de empatía y, en consecuencia, la violencia.



En la navidad de 1914, los soldados alemanes y británicos hicieron un alto al fuego y compartieron un momento de festividad, jugaron un partido de fútbol y se tomaron varias fotografías. Esto pudo suceder cuando notaron que tenían mucho en común y no eran tan diferentes como probablemente les había hecho creer la propaganda bélica. Los altos mandos militares de ambas partes desaprobaron este encuentro y no volvió a suceder algo parecido hasta el final de la I Guerra Mundial.

Volviendo a la primera de las preguntas iniciales, ¿cuál es la naturaleza humana esencial? El recuento previo pareciera orientado a demostrar que Hobbes tenía razón, y que no cabe la bondad en el ser humano, sino es impuesta por un estado punitivo. No obstante, cabe decir también que, concomitantemente a las guerras y matanzas, también los grupos humanos han organizado instituciones dedicadas a ayudar a los desvalidos, y que desde tempranos tiempos se han instaurado normas -quizás cuestionables bajo los ojos del siglo XXI, pero normas al fin y al cabo-, que permitían cierto grado de orden y respeto en el comportamiento social.



El código de Hammurabi es una de las más antiguas recopilaciones de leyes conocida.



La caridad ejercida por órdenes religiosas desde la edad media es un ejemplo de solidaridad y empatía.

Algunas investigaciones etológicas han planteado que los primordios de la moral humana serían anteriores a la civilización, y que estarían presentes en otros primates e inclusive en otros mamíferos. En el siguiente video, el científico Frans de Waal sustenta dichas ideas:


Conclusiones:
  1. La evidencia histórica y científica, aunque no es concluyente, parece reflejar que existe una ambivalencia primaria en el ser humano, que lo lleva por un lado hacia la empatía y la solidaridad, y por el otro a la violencia y destrucción. De esta forma, tanto Hobbes como Rousseau podrían haber tenido razón parcialmente.
  2. Los datos estadísticos orientan a pensar que la violencia global habría disminuido progresivamente a lo largo de los siglos, aunque estando todavía lejos de desaparecer. Estos datos pueden ser cuestionables, pero en todo caso, no hay evidencia clara que demuestre el tan mediáticamente promocionado incremento de la violencia.
Referencias:
  1. Chesnais  J-C. Historia de la violencia: el homicidio y el suicidio a través de la historia. En: Pensar la violencia. RevistaInternacional de Ciencias Sociales 1992; 132: 205-23.
  2. Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe final. 2004.
  3. De Waal F. El bonobo y los diez mandamientos. Barcelona: Tusquets Editores, 2013.
  4. Eisner M. Long-term historical trends in violent crime. En: Tonry M. Crime and Justice: A Review of Research. Chicago University Press, 2003: 83-142.
  5. Gray J.Steven Pinker is wrong about violence and war. The Guardian, 13 March 2015. 
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  9. Pinker S. A history of violence: Edge masterclass 2011. 
  10. Singer P. The expanding circle. Ethics, evolution and moral progress. Princeton University Press, 1981.

* Tema presentado en la XV Jornada de Salud Mental "Violencia y Adicciones", organizada por el Centro de Salud Mental "Moisés Heresi". Arequipa, octubre del 2016.